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Demande d'offre pour une assurance auto
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Date d'obtention du permis
Nom de la compagnie d'assurance actuelle/précédente ?
Dégré de malus actuel
Usage du véhicule
Avez-vous eu un sinistre dans les 5 ans
Nombre de kilomètre par an ?
Séléction de votre véhicule
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Modèle
Type
Puissance en KW
Carburant
Date de 1ère mise en circulation
Valeur catalogue (HTVA à l'état neuf) si omnium ou petite omnium
Récupérer la tva ?
Choix de vos garanties
Garanties souhaitées
Remarques éventuelles
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Vérifier les champs en surbrillance.
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